Le demandeur
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Prénom*
Nom de jeune fille
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Pays*
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Courriel*
Si l'acte ne vous concerne pas, veuillez préciser
Votre lien de parenté avec la personne que l'acte concerne	Père ou Mère Grands-parents Enfant Autres (précisez)
Ses nom et prénoms (nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Autres informations
Nature de l'acte*	Naissance Mariage Décès
Date*
Nombre d'exemplaires*
Catégorie de l'acte*	Extrait Copie intégrale
Veuillez indiquer les noms et prénoms usuels des parents
Père*	Prénom Nom
Mère*	Prénom Nom de jeune fille
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